iamAI
8 มกราคม. 2560

การดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care)

การดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care) หมายถึง การดูแลสุขภาพในกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิง (หมายถึง ภาวะที่ต้องการการช่วยเหลือจากผู้อื่นในการดำรงชีวิตและประกอบกิจกรรมต่างๆ) มีปัญหาสุขภาพเรื้อรัง และมีข้อจำกัดในการดูแลตนเอง เช่น อัมพฤกษ์ อัมพาต ความจำเสื่อม อุบัติเหตุ รวมถึงผู้สูงอายุ คนพิการ ให้สามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากที่สุด ( Independent ADL) ทั้งกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ จึงเป็นการช่วยเหลือครอบครัวในการดูแลผู้ป่วย โดยให้ชุมชนและสังคม มีส่วนร่วม
การดูแลสุขภาพระยะยาวจึงเป็นบริการทางสุขภาพและสังคม เพื่อตอบสนองความต้องการได้รับความช่วยเหลือของผู้ที่ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ เนื่องจากการเจ็บป่วยเรื้อรัง การประสบอุบัติเหตุ และหรือความพิการต่างๆ
อาจไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลจากแพทย์โดยตรง แต่มุ่งเน้นด้านการฟื้นฟู บําบัด รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่อง เพื่อให้มีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น


สำหรับการดูแลสุขภาพผู้ป่วยระยะยาวของเขตสุขภาพที่ ๙ นครชัยบุรินทร์ ครอบคลุมการดูแลสุขภาพระยะกึ่งเฉียบพลัน (Intermediate Care) และการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care) เนื่องจากเป็นการบริการที่เชื่อมโยงสอดคล้องกัน ดังนั้น รูปแบบการดูแลสุขภาพระยะยาวของเขตสุขภาพที่ ๙ นครชัยบุรินทร์ จึงประกอบด้วย
๑. การดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care: HHC) เป็นการจัดบริการดูแลสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการส่งกลับไปดูแลต่อที่บ้าน โดยการทำงานร่วมกันของผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) และทีมหมอครอบครัว (FCT) หรือทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาล ภายใต้การจัดการของ CUP หรือ คปสอ.
๒. การบริการผู้ป่วยในที่บ้าน (Home ward) เป็นการจัดบริการสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการส่ง กลับ ไปดูแลต่อที่บ้าน โดยจัดให้เตียงผู้ป่วยที่บ้าน เป็นเสมือนเตียงผู้ป่วยของโรงพยาบาล มีการวางแผน ติดตามและประเมินผลการดูแล และให้บริการรักษาเหมือนแผนกผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยทีมหมอครอบครัวหรือทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาล มีระบบสารสนเทศที่เชื่อมโยงกับโรงพยาบาล เหมือนเป็นผู้ป่วยในคนหนึ่งของโรงพยาบาล โดยการทำงานร่วมกันของผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) และทีมหมอครอบครัว (FCT) หรือ ทีมสหวิชาชีพของโรง พยาบาล ภายใต้การจัดการของ CUP หรือ คปสอ.
๓. การบริการผู้ป่วยในระยะฟื้นฟู (Subacute care) เป็นการจัดบริการดูแลผู้ป่วยในระยะยกึ่งเฉียบพลัน (intermediate Care) ที่มีการส่งต่อผู้ป่วยที่รักษาจนปลอดภัยแล้วในโรงพยาบาลระดับ A-M เพื่อไปรับการฟื้นฟูสภาพต่อที่โรงพยาบาลชุมชน (Subacute refer) โดยการทำงานร่วมกันของผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) และทีมฟื้นฟูสภาพ (Rehabilitation Team: RT) รวมถึงทีมหมอครอบครัว (FCT) หรือทีมสหวิชาชีพของโรงพยาบาล ภายใต้การจัดการของ CUP หรือ คปสอ.

ความสัมพันธ์ของการดูแลผู้ป่วยระยะยาว (LTC) กับ การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง (COC) ระบบส่งต่อผู้ป่วย (Referral System) ทีมหมอครอบครัว (Family Care Team - FCT) และทีมฟื้นฟูสภาพ (Rehabilitation Team - RT)

การดูแลผู้ป่วยระยะยาว (LTC) เป็นการจัดบริการสุขภาพที่เกี่ยวโยง กับการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง(COC) ระบบส่งต่อผู้ป่วย (Referral System) ทีมหมอครอบครัว (FCT) และทีมฟื้นฟูสภาพ (RT) เพื่อป้องกันความสับสนในการจัดบริการ จำเป็นต้องเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างการจัดบริการสุขภาพเหล่านั้น โดยพบ ว่า การดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง (COC) และการส่งต่อผู้ป่วย (Referral System) เป็นระบบการดูแลผู้ป่วยที่จัดให้มีขึ้นภายในเครือข่ายบริการสุขภาพ เป็นระบบที่ปฏิสัมพันธ์ระหว่างโรงพยาบาลด้วยกัน และระหว่างโรงพยาบาลกับการดูแลที่บ้านผู้ป่วย การจัดบริการทั้ง ๓ มีความแตกต่างกันตามบทบาทหน้าที่ดังนี้
๑. ระบบส่งต่อผู้ป่วย (Referral System) รับผิดชอบการ Refer In, Refer out, Refer back, Refer receive ระหว่างโรงพยาบาลด้วยกันตั้งแต่ระดับ A,S,M,F,P รวมถึงการส่งต่อผู้ป่วยที่รักษาจนปลอดภัยแล้ว ไปรับการฟื้นฟูสภาพต่อที่โรงพยาบาลชุมชน (Subacute refer)
๒. การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง (COC) เป็นระบบที่จัดขึ้นเพื่อดูแลต่อเนื่องในผู้ป่วยกลุ่มที่ ๑ และกลุ่มที่ ๒
๓. การดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) เป็นระบบที่จัดให้มีขึ้น เพื่อดูแลในระยะยาวในผู้ป่วยกลุ่มที่ ๓ ทั้งที่มีการส่งกลับไปดูแลที่บ้าน (Home ward) และส่งต่อไปรับการบริการฟื้นฟูต่อที่โรงพยาบาลชุมชนระดับรอง (Subacute care)

ทั้งนี้ การจัดบริการดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) ถ้าพิจารณาบทบาทหน้าที่ในเชิงปฏิบัติงาน สามารถแบ่งระดับการปฏิบัติงาน ได้เป็น ๓ ระดับ คือ
๑. ระดับจังหวัด มีหน้าที่กำหนดนโยบาย จัดทำข้อกำหนด/ข้อตกลงในการจัดบริการ ติดตามและประเมินผลงาน สิ่งที่ต้องทราบคือ มีใครเกี่ยวข้อง (FCT, COC, Case Manager, Care Manager)บ้าง เป้าหมายผู้ป่วยทุกกลุ่มเป็นใครบ้าง เป็นโรคอะไร จำนวนเท่าไหร่
๒. ระดับโรงพยาบาล โดยศูนย์ดูแลสุขภาพระยะยาวมีบทบาทเป็น Care Manager ระดับอำเภอ หน้าที่วางแผนเชิงระบบ สนับสนุนวิชาการ ความรู้ วัสดุอุปกรณ์ ทีมสหวิชาชีพสนับสนุนการให้บริการตามบทบาทหน้าที่ดังกล่าวข้างต้น แก่ทีมหมอครอบครัว (FCT) และ ผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) รวมทั้งครอบครัว ประสานเชื่อมโยงตั้งแต่ระดับ A ถึง P จนถึงชุมชน ผู้ดูแลผู้ป่วย (Caregiver) และครอบ ครัว สิ่งที่ต้องทราบคือ มีใครเกี่ยวข้องบ้าง เป้าหมายผู้ป่วยทุกกลุ่มเป็นใครบ้าง เป็นโรคอะไร จำนวนเท่าไหร่ ได้รับการดูแลอย่างไร
๓. ระดับปฏิบัติการ ปฏิบัติการโดย RT สำหรับ Subacute care และ FCT สำหรับผู้ป่วยที่ส่งกลับบ้าน ภายใต้การจัดการของ CUP หรือ คปสอ. จึงเปรียบเสมือนเป็น “ทัพหน้า” ในการเข้าถึงผู้ป่วยให้ได้รับการดูแล โดยกลวิธีที่สำคัญคือการเยี่ยมบ้าน (Home Health Care) หรือ การจัดบริการ Home ward การสอน Caregiver ในการดูแลผู้ป่วย (อาจคนในชุมชน ญาติ จิตอาสา ผู้ดูแลที่ได้รับการจ้างหรือ อสม) ทำการพัฒนาทักษะการดูแล เช่น Palliative, Stroke, STEMI, Trauma และอื่นๆ โดยใช้เครือข่าย รพศ./รพท.สอนต่อรพช., รพช.สอนต่อรพสต., รพสต.สอนชุมชน ต้องมีชื่อระดับรายบุคคล ว่า ใครคือ Care Manager ใครคือ Caregiver
ความสัมพันธ์การจัดบริการทั้ง ๓ ประเภท รวมถึง FCT สามารถเกิดได้โดยกระแสของงาน

ความสัมพันธ์ระหว่างการดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) กับการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง (COC)

เมื่อผู้ป่วยได้รับการจำหน่ายจากแผนกผู้ป่วยนอก (OPD) หรือแผนกผู้ป่วยใน (IPD) ของโรงพยาบาลเพื่อไปรับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน พยาบาลประจำแผนกจะเป็นผู้ประเมินผู้ป่วยด้วย Barthel Index แล้วจัดกลุ่มผู้ป่วยว่าอยู่ในกลุ่มใด ถ้าเป็นผู้ป่วย กลุ่ม ๓ จะเป็นหน้าที่ความรับผิดชอบของศูนย์ LTC ส่วนศูนย์ COC จะรับผิดชอบผู้ป่วยในกลุ่ม ๑ และกลุ่ม ๒

ความสัมพันธ์ระหว่างการดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) กับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (PC)

การดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) จะดูแลผู้ป่วยในกลุ่ม ๓ ผู้สูงอายุ คนพิการ ในชุมชน และผู้ป่วยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลระดับ A,S ไปรับการฟื้นฟูสภาพที่โรงพยาบาลระดับ M,F ส่วนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย (PC) ถือว่า เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่อง และเป็นการดูแลสุขภาพระยะยาวในช่วงสุดท้ายของชีวิต

ความสัมพันธ์ระหว่างการดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) กับทีมหมอประจำครอบครับ (FCT)

เมื่อผู้ป่วยได้รับการจำหน่ายและได้รับการจัดกลุ่มเป็นกลุ่ม ๓ จะมีการส่งข้อมูลผู้ป่วยเข้าสู่ระบบ COCR๙ ให้ศูนย์ LTC ของโรงพยาบาลและทีม FCT ทราบ เพื่อดำเนินการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home Health Care) หรือจัดบริการเตียงผู้ป่วยที่บ้าน (Home ward) และทำการตอบกลับข้อมูลเมื่อได้ดำเนินการแล้ว ความสัมพันธ์จะเป็นในลักษณะศูนย์ LTC เป็นฝ่ายอำนวยการ ประสานงาน สนับสนุนอุปกรณ์และทีมสหวิชาชีพ ส่วนทีม FCT เป็นผู้ปฏิบัติการในการดูแลผู้ป่วยและตอบกลับการเยี่ยม รวมทั้งการค้นหาผู้ป่วยในชุมชนที่ตกสำรวจจากระบบบันทึก แล้วนำเข้าสู่ระบบ COCR๙ เพื่อทำการดูแลผู้ป่วยต่อไป

ความสัมพันธ์ระหว่างการดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) กับศูนย์ส่งต่อผู้ป่วย (Referral center)

ผู้ป่วยบางโรคจากแผนกผู้ป่วยนอก (OPD) แผนกผู้ป่วยใน (IPD) และแผนกฟื้นฟูสภาพของโรงพยาบาล เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ผู้ป่วยอุบัติเหตุทางสมอง ผู้ป่วย Multiple Injury ผู้ป่วย Multiple Fracture ผู้ป่วย Spinal Cord Injury และ ผู้ป่วย Amputation ถึงแม้จะได้รับการรักษาจนพ้นขีดอันตรายแล้ว แต่ยังจำเป็นต้องมีการฟื้นฟูสภาพ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนหรือความพิการต่อในโรงพยาบาล ในขณะที่เตียงรองรับผู้ป่วยในโรงพยาบาลระดับ A, S มีความจำกัด จำเป็นต้องจำหน่ายเพื่อส่งต่อไปรับการฟื้นฟูสภาพต่อที่แผนกผู้ป่วยในของโรงพยาบาลระดับ M, F
ดังนั้นศูนย์ส่งต่อผู้ป่วย (Referral center) จะเป็นผู้ประสานงานและส่งข้อมูลผู้ป่วยเข้าโปรแกรมระบบส่งต่อผู้ป่วย แล้วศูนย์ LTC ของโรงพยาบาล M, F รับผู้ป่วยเข้าไว้ในการดูแลต่อไป จนผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นหรือส่งกลับไปดูแลต่อที่บ้านตามระบบที่กล่าวมาแล้วข้างต้น

ความสัมพันธ์ระหว่างการดูแลสุขภาพระยะยาว (LTC) กับทีมฟื้นฟูสภาพ (RT)

ผู้ป่วยในกลุ่ม ๓ รวมทั้งผู้สูงอายุและคนพิการในความรับผิดชอบของ LTC ทั้งที่ส่งไปดูแลต่อเนื่องที่บ้านและส่งต่อไปรับการฟื้นฟูที่โรงพยาบาลชุมชน ต้องการการสนับสนุนจากทีมฟื้นฟูสภาพ (RT) ได้แก่ แพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟู นักกายภาพบำบัด นักกายอุปกรณ์ พยาบาลฟื้นฟู นักฟื้นฟูสภาพ ฯลฯ เพื่อทำการฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วยเพื่อป้องกันหรือบำบัดความพิการที่อาจจะเกิดขึ้นหรือเกิดขึ้นแล้ว

บรรณานุกรม

[๑] กนิษฐา บุญธรรมเจริญ, ศิริพันธุ์ สาสัตย์. ระบบการดูแลระยะยาว: การวิเคราะห์เปรียบเทียบเพื่อเสนอแนะเชิงนโยบาย. วารสารการพยาบาล ๑๔ (๓) : ๓๘๕-๓๙๙.
[๒] คณะทำงานพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขา Long Term Care เขตบริการสุขภาพที่ ๘. เอกสารแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) สาขา (Long Term Care). ๒๕๕๖: ๕.


(0) แชร์ | (0) ถูกใจ | (0) ความคิดเห็น

เรียนไม่จบก็รวยได้ ประโยคฮิตที่ต้องคิดให้หนัก

แน่นอนว่า แทบทุกคนคงจะรู้จัก Steve Job และ Bill Gate รวมทั้ง Mark Zuckerberg ด้วยอีกคน 3 คนนี้ถือว่า...

อยากเรียนเก่งภาษาอังกฤษทำไงดี

อยากเรียนเก่งในบทความนี้จะเป็นเรื่องของภาษาอังกฤษครับ และเนื้อหาต่อไปนี้ยาวมากๆ ครับกว่าจะอ่านจบอาจจ...

อยากเรียนเก่งทำไงดี นำมาบอกเล่าจากประสบการณ์จริง ตอนที่2

อยากเรียนเก่งตอนที่2 ในตอนแรกผมได้กล่าวถึงเรื่องราวจุดเริ่มต้นของการเรียนเก่ง สำหรับคนที่ยังไม่ได้อ่...

อยากเรียนเก่งทำไงดี นำมาบอกเล่าจากประสบการณ์จริง ตอนที่1

จะทำยังไงดีถ้าเราอยากเรียนเก่ง เมื่อพูดถึงเรื่องเรียน หลายๆ คนคงจะเคลียด หรืออาจจะเป็นทุกข์ไปจนถึงเศ...

ใช้ยากลุ่มลดไขมันหวังลดความอ้วนเสี่ยงอันตรายสูง

องค์การอาหารและยาได้เตือนให้ผู้ที่ใช้ยาลดไขมันหรือยาลดความอ้วนให้ระวังผลข้างเคียง ตั้งแต่ท้องผูก ท้อ...

โรคอ้วน

คำจำกัดความ . ...

แนวทางการปฏิบัติ การจัดการน้ำหนักและรอบเอว ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างยั่งยืน

จากการศึกษา พบว่า การมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นหรืออ้วน ทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อการเป็นโรคเบาหวาน ความด...

ลดอ้วนด้วยตัวเอง

ดัชนีมวลกายกับความอ้วน วิธีเช็คอย่างง่ายว่าท่านอ้วนหรือไม่ คือ การ...

“เต็นท์โปร่งใส” ให้คุณ “กางเต็นท์ดูดาว” แบบโรแมนติกสุดๆ

เวลาไปเที่ยวกางเต็นท์ ใครๆก็อยากสัมผัสบรรยากาศใกล้ชิดธรรมชาติกันทั้งนั้น จะดีแค่ไหนถ้าได้กางเต็นท...

“บ้านกระจก” ไอเดียสุด “คูล” ในการ “รักษาต้นไม้”

ใครว่าสิ่งก่อสร้างมักทำลายธรรมชาติ ไม่จริงเสมอไปมันขึ้นกับการออกแบบมากกว่า Aibek Almassov สถาปนิก...